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L'enfant

Nom *
Prénom *
Genre *
Date de naissance *

Parent 1

Civilité
Nom *
Prénom *
E-mail *
Mobile
Adresse (rue)
Code postal
Ville
Tél. domicile
Tél. professionnel
Profession
Employeur
Catégorie de profession *
Nombre de salariés *

Parent 2 — facultatif

Civilité
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Employeur
Catégorie de profession
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Détails de la demande

iLe forfait d'accueil est de 10h, 10h30 ou 11h par jour, dans la plage 7h30 – 18h30. L'accueil en demi-journée n'est pas possible.
iLe revenu est annuel et figure sur votre dernier avis d'imposition. En cas de deux avis, indiquez la somme des deux revenus.
Structure souhaitée *
Date d'entrée souhaitée *
Revenu fiscal de référence
Enfants à charge
N° allocataire
Financement entreprise *

Jours & horaires de garde souhaités

Compléments

Comment nous avez-vous connu ?
Informations complémentaires

Finalisation

Conformément à l'article L.223-2 du Code de la consommation, vous pouvez vous inscrire gratuitement sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique (bloctel.gouv.fr).

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